30 Eylül 2013 Pazartesi

Ön Çapraz Bağ Yırtıklarında; Ameliyat Şart mı?

Ön Çapraz Bağ Yırtıklarında; Ameliyat Şart mı?

 Ön çapraz bağ (ÖÇB) nedir?
 Diz eklemi üç kemikten oluşur; femur (uyluk), tibia (kaval) ve patelladır (diz kapağı). Bu kemikler birbirine bağlar ile bağlanır. Bu yapılar kemikleri bir arada tutan ve stabiliteyi sağlayan güçlü yapılardır;
  • Yan (Kollateral) Bağlar; Bu bağlar dizlerin iç ve dış yanlarında bacağa paralel bağlardır. Dizin yanlara doğru kontrolünü sağlar.
  • Çapraz (Cruriate) Bağlar; Bu bağlar diz iç kısmı yani eklem içi bağlar olup ön ve arka olmak üzere iki adettir ve çapraz olarak uzandıkları için çapraz olarak isimlendirilirler. Bu yapılar dizin öne ve arkaya hareketini kontrol etmektedirler. Bu bağlar dizin kendi ekseni etrafında dönme kararlılığını sağlar.
                Ön Çapraz Bağ Yırtıklarında Ameliyat Şart mı 1a       Ön Çapraz Bağ Yırtıklarında Ameliyat Şart mı 1b
 Belli meslek gruplarında ve spor ile ilgilenen aktif erişkinlerde depar atarak koşma, hızlı dönüşler, pivot gibi hareketlerde veya ağır meslek gruplarında ön çapraz bağ yırtıkları tamir edilmelidir.
Ön Çapraz Bağ Yırtıklarında Ameliyat Şart mı 2
 Eskiden ön çapraz bağ ameliyatlarında yaş dikkate alınan bir kriterdi fakat güncel konsept yaşı değil kişinin aktivite düzeyini dikkate almaktadır
 Çocuklarda ve büyüme çağında ön çapraz bağ yırtıkları kemik matüritesi tamamlanana kadar geciktirilir. Çünkü ameliyatta, kemik uçlarında yer alan büyüme plaklarında yaralanma meydana gelebilir. Büyüme plakları kişinin boyuna uzamasını sağlamaktadır.
 ÖÇB yırtık olan bir kişide diz gevşek hale gelir ve her zorlamada dizde sekonder hasar yani kıkırdak ve menisküs yırtıkları oluşuma riski vardır. Bu durumdan dolayı güncel yaklaşım, erişkin ve aktif kişilerde ÖÇB tamiri yapılmalıdır.

 ÖÇB yaralanmalarında diz içi bazı anatomik yaralanmalarda eşlik edebilmektedir. Şöyle ki;
  • % 50 menisküs yırtıkları
  • %30 kıkırdak hasarı
  • %30 yan bağ hasarı
  • Eklem kapsülü veya yukarıdakilerin kombinasyonu şeklinde olabilmektedir.
 Futbolcular ve kayakçılarda sık görülen “Unhappy Triad” denilen durum vardır.

     Ön Çapraz Bağ Yırtıklarında Ameliyat Şart mı 3

 Burada ÖÇB, iç yan bağ ve iç menisküs birlikte yırtılır.

 Kombine yaralanmalarda cerrahi hemen planlanır ve genellikle sonuçları iyidir. ÖÇB ile birlikte olan menisküs yırtıklarının yaklaşık olarak %50 si tamir edilebilir olmaktadır. Biz konseptimiz yırtık menisküs tamir edilemiyorsa tamir etmektir. Detaylar için menisküs yırtıkları konusunu okuyunuz.

 İleri yaş, pasif ve artrozlu dizlere ön çapraz bağ ameliyatı düşünülmemelidir.

 Detaylar için spor yaralanmalarında yer alan ön çapraz bağ yırtıkları konusunu okuyunuz.

 Key Words : Ön Çapraz Bag Yırtığı, Futbol, Menisküs Yırtıkları, Ameliyat Şart mı?, Diz Ağrısı

SPORDA ÖN ÇAPRAZ BAĞ YIRTIĞI

SPORDA ÖN ÇAPRAZ BAĞ YIRTIĞI

Ön Çapraz Bağ Zorlanması Nedir?

Zorlanma ya da burkulma, bağlarda gerilme ya da yırtık oluşturabilecek eklem
yaralanmasıdır. Bağlar, kemikleri birbirine bağlayan güçlü band dokulardır. Ön çapraz bağ
diz içinin en büyük bağlarından biridir. Uyluk kemiğini (femur) kaval kemiğine (tibia) bağlar.
Ön çapraz bağ, arka çapraz bağ ile birlikte dizin sabit kalmasını sağlar ve uyluk kemiğinin
kaval kemiği üzerinden kayma ya da dönme yapmasını engeller.
Burkulmanın şiddetine göre 1. , 2. ve 3. derece olarak adlandırılır.
1. derece: Bağlarda minimal hasarla birlikte ağrı olur.
2. derece: Daha fazla bağ hasarı ve hafif eklem gevşekliği olur.
3. derece: Bağ tamamen yırtılmış ve eklem gevşek ya da sabitliğini kaybetmiştir.

Şikayetler Nelerdir?

Genellikle eklem ilk hasarlandığında yüksek sesli “pop” sesi duyulur. Bunu, yaralanmanın ilk
saatlerinde dizde şişlik takip eder. Bu şişlik “effüzyon” olarak adlandırılır ve diz eklemi içine
olan kanamadan dolayı da oluşabilir.
Daha önceden mevcut olan bir ön çapraz bağ yırtığınız varsa ve cerrahi uygulanmadıysa,
bükülme ve dönme hareketlerinde diz boşa gidecekmiş gibi hissedebilirsiniz.
Ayrıca yaralanma olduktan sonraki günlerde spor yapmaya çalıştığınızda ya da günlük
işleriniz sırasında da dizinizde boşalma hissini yaşayabilirsiniz.

Kaval kemiği Nasıl Tanı Konulur?

Doktorunuz dizinizi özel birtakım muayene yöntemleri ile muayene edecektir. Bu testler
aracılığı ile ön çapraz bağdaki gevşeklik büyük oranda saptanabilmektedir. Diz ekleminiz şiş
ise doktorunuz dizinizdeki şişi (sıvı/kan) şırınga ile boşaltmaya karar verebilir ve bu sıvının
incelemesini yapabilir. Röntgen, dizdeki kemiklerinizdeki herhangi bir yaralanmayı göstermek
için çekilebilir.
MR tetkiki ön çapraz bağın durumunu net olarak göstereceği gibi diğer bağlarla kıkırdağı da
gösterir. Ama muayene etmeden tek başına MR ile kopuğa karar vermek doğru değildir.

Tedavisi Nasıldır?

Tedavi şunları içerir:
• Dize 2–3 gün ya da ağrı geçene kadar her 1–2 saatte bir 15–20 dakika süresince soğuk
uygulaması.
• Şişlik kaybolana kadar dizinizin altına bir yastık koyarak yüksekte tutmak.
Doktorunuz size:
• Şişliğinizin kötüleşmesini önlemek için dize elastik bandaj sarmayı.
• Başlangıçta dizi korumak için dizlik kullanmayı.
• Koltuk değneği kullanımını önerebilir.
Ön çapraz bağ tam yırtığında doktorunuzla birlikte yoğun sportif rehabilitasyon ve/veya da
sportif rehabilitasyonu takiben cerrahi tamir tedavisine karar verirsiniz.
Sportif rehabilitasyon programı diz eklemini sabitleyen uyluk ön ve arka grup kasların
kuvvetlendirilmesi ve diz ekleminin dengesini geliştirmeye yönelik denge/koordinasyon
egzersizlerini içermektedir.
Kopuk ön çapraz bağ uçları birbirine dikilemez, ön çapraz bağ operasyonunda diğer
bacaktan bağ ya da tendon alınarak uyluk ve kaval kemiğine bağlanır.
Ön çapraz bağ operasyonunu şu durumlarda tercih edebilirsiniz. Eğer:
• Diziniz aşırı gevşek ve günlük yada sportif aktiviteler esnasında boşalma oluyorsa,
• Elit sporcuysanız, diziniz gevşek ve spor esnasında çıkıyorsa,
• Gençseniz ve spor yapmaktan vazgeçmek istemiyorsanız,
• Daha sonraki bir diz yaralanmasından korunmak için (menisküs yaralanması ya da
kireçlenme).
Hazırlayan AD/BD/Birim(ler): Spor Hekimliği Anabilim Dalı Sayfa 2 / 3
İlk yayın tarihi:01.05.2007 Rev No : 00 Rev Tarihi : Operasyon Tercih Edilmeyen Durumlar Nelerdir?
• Diziniz gevşek değil, seçtiğiniz aktiviteyi ağrısız ve şikayet olmadan yapabiliyorsanız.
• Dizinize ekstra stres yaratacak (futbol, basketbol, kayak gibi) sporlardan vazgeçecekseniz.
• Sporla ilgilenmiyorsanız.
Spor ya da Aktiviteye Ne Zaman Dönebilirim?
Sportif rehabilitasyonun amacı sizi spor ya da aktivitenize mümkün olduğunca güvenli bir
şekilde döndürmektir. Eğer aktivitelere erken dönerseniz kalıcı sakatlığa neden olarak daha
da kötüleşebilirsiniz. Herkesin iyileşme süresi farklıdır.
Aktivitelerinize sakatlığınızın kaç gün ya da haftadır başladığına bakmaksızın ne zaman
iyileşirse o zaman dönün.
Tedavi başlamadan önce şikayetleriniz ne kadar uzun süredir mevcutsa, iyileşmeniz o kadar
uzun sürebilir.
Sporunuza ya da aktivitenize aşağıdakiler gerçekleşince dönebilirsiniz:
• Yaralanmış dizinizi tam olarak doğrultabiliyorsanız ve ağrısız bükebiliyorsanız,
• Diz ve bacağınız sağlam tarafla karşılaştırıldığında normal gücünü kazanmışsa,
• Şişlik kaybolduysa,
• Topallama olmadan düşük hızda koşu yapabiliyorsanız,
• Topallama olmadan hızlı koşu yapabiliyorsanız,
• 45o
 ve 90o
 yana makaslama hareketini yapabiliyorsanız,
• İki bacağınızda da ağrı olmaksızın sıçrama yapabiliyorsanız ve sakatlanmış bacağınızla
ağrı olmadan sıçrayabiliyorsanız,
Diziniz boşalıyormuş gibi hissediyorsanız, ağrı gelişiyorsa ya da şişlik oluyorsa doktorunuza
başvurmalısınız. Eğer ameliyat olduysanız doktorunuz size spor ya da aktivitenize
dönebileceğinizi söylemiş olması gerekiyor.
Hazırlayan AD/BD/Birim(ler): Spor Hekimliği Anabilim Dalı Sayfa 3 / 3
İlk yayın tarihi:01.05.2007 Rev No : 00 Rev Tarihi :
Ön Çapraz Bağ Yaralanmasından Nasıl Korunabilirim?
Antrenman döneminde, diz ekleminizi destekleyen kaslarınızı güçlendirir, esnekliğini arttırır,
diz ekleminin denge/koordinasyonunu sağlar ve spora özgü teknik becerinizi geliştirirseniz ön
çapraz bağ yaralanmasının görülme sıkılığını azaltabilirsiniz.

Ön çapraz bağ yaralanmalarında neler yapılmalıdır?

ÖN ÇAPRAZ BAĞ
Diz vücudun en büyük ve harekette hayati önemde bir eklemdir. Dizin sabitliğini yan bağlar ve çapraz bağlar sağlar.

Çapraz bağlar diz ekleminin içinden uyluk(femur) ve kaval(tibia) kemiğini bağlar. Bu bağlar kısa bir halat gibi bu iki kemiği sıkıca birbirine bağlar , diz bükülürken ve düzken gerekli olan sabitliği sağlarlar. Önde bulunana ön çapraz bağ (ACL), arkada olana arka çapraz bağ (PCL) denir.

Yan bağlar femur ve tibia kemiklerini iç ve dıştan (dış yan bağ tibianın dış arkasında bulunan fibula kemiğine yapışarak indirekt yoldan tibia'yı sabitler) birbirlerine bağlayarak sabitler. Diz ekleminin her iki yana açılmasını engeller. Aynı zamanda bu kemiklerin dönme hareketlerini sabitlemede çapraz bağlara destek olur.


Ön çapraz bağ (ACL) yaralanmaları

ACL tibia' nın femur 'a göre öne kaymasını engeller.Aynı zamanda tibia'nın dönme hareketini de engeller.

  • Ön çapraz bağ aşağıdaki şekillerde yaralabilir;
  • Ani yön değiştirme, diz dönmesi
  • Koşarken, kayarken yavaşlama
  • Zıplama sonrası yere inerken
  • Dize direkt darbe

Belirtiler


Ön çapraz bağınız yaralandığında hemen bir ağrı hissetmeyebilirsiniz. Bununla beraber bir kopma sesi veya diz kontrolünün bozulduğunu genellikle hissedilir. 2-12 saat içinde diz şişer ve ayağa kalkıldığında ağrı olur. Ortopedist görene kadar buz uygulaması ve bacağın yukarı kaldırılması ağrı ve şişlik gelişimini azaltır.
Ön çapraz bağ yırtığı ile yürünürse diz kıkırdağı zedelenebilir. Özellikle ayak sabitken vücud döndürüldüğü zaman, kaval kemiği (tibia) sabit kalırken uyluk kemiği (femur) döner. Bu kıkırdak üzerinde öğütücü-yaralayıcı bir etki yapar.

Tanı

ACL yırtıklarının temel tanı ve değerlendirme yöntemi muayenedir. Çeşitli muayene testleri vardır. Özellikle operasyon kararını verdiren stabilite testleri muayene ile yapılmaktadır.

Bu tip yaralanmaları olan hastalarda başka kemik patolojilerini tesbit için direkt röntgenler, eklem içi patolojiler için MRG istenebilir. Nadiren bazı vakalarda artroskobik muayene gerekebilir.


Tedavi

Cerrani ve cerrahi olmayan tedavi alternatifleri vardır.
Cerrahi olmayan tedavi;
Tam olmayan (parsiyel ) yırtıklar
Yaş veya genel olarak düşükfiziksel aktiviteleri olanlar
Stabilite testlerinde (pivot shift testi gibi) genel stabilitesi iyi durumda olan
dizlerde cerrahi tedaviye gereksinim duyulmayabilir. Bu tür hastaların ömür boyu uyluk ön ve arka adelelerini (quadriceps ve hamstring) geliştirici düzenli çalışma yapmaları, riskli aktivitelerde özel dizlik kullanmaları önerilir.

Cerrahi tedavi;

ACL yırtığı olan aktif ve spor yapmak isteyen hastalarda gereklidir. Zaman zaman diz dönmesine gelişen aktivitesi daha az olan kişiler de dize güveni geri getirmek ve kıkırdak hasarını engellemek için önerilmektedir.

Cerrahi tedavide genellikle artroskobik olarak diz çevresindeki bir tendon (veya bir parçası) kullanılarak ön çapraz bağın orjinal anatomisine uygun bir rekonstriksiyon sağlanır. ACL rekostriksiyon ameliyatı sonrası yaklaşık 3 aylık ciddi bir fizik tedavi ve rehabilitasyon programı uygulanır.
Arka çapraz bağ (PCL) yaralanmaları

Arka çapraz bağ (PCL),ACL kadar sık yaralanmaz. PCL yaralanmaları genellikle aşırı gerilme çekilme ile olur. En sık nedeni dizin ön tarafına doğru bükülmesi hareketi neden olur. Bu tür hareket yalnış bir adımla olabileceği gibi, snowbord, motosiklet, futbol gibi sporlarda daha sık oluşur.

PCL yaralanmasında diz sabitliğinde bozulma olur. Özellikle tibia femura göre geriye doğru kayar. Bu hareket yumuşak diz eklem kıkırdağının zedelenmesine veya incelmesine neden olabilir. Bu aşınma ileri dönemlerde kireçlenme ile sonuçlanabilir.

PCL yaralanmasında belirtiler ACL yırtıklarına benzerdir. Ancak dizde dönde gibi instabilite bulguları daha nadirdir.

PCL yırtığı olan kişilerin çoğu normal aktivitelerine iyi bir rehabilitasyon programı sonrası ameliyatsız dönerler. PCL'in tibia'dan bir kemik parçası ile kopuğu veya rehabilitasyona rağmen kaza öncesi performansına dönemeyen sporcularda operasyon gerekebilir.

Yan bağ yaralanmaları

İç yan bağdaki (MCL) küçük tam olmayan yırtıklarda cerrahi tedavi gerekmeyebilir. Bu durumda doktorunuzun kararına göre bir bandaj veya çeşitli dizlik seçeneklerinden biri kullanılabilir. Bu durumlarda günde 2-3 kez 15-20 dakika buz uygulaması , bacağı yukarıda tutma, istirahat şişlik ve ağrının daha hızlı iyileşmesine yardımcı olmaktadır.

Yan bağ yaralanmalarının ilk günlerinde dizdeki şişlik ve ağrı yaralanmanın ciddiyetinin muayene ile tesbitini zorlaştırabilir. Bu durumlarda doktorunuzun anestezi altında muayene veya MR tetkiki tekliflerini ciddiye almak akıllıca olur.

Dış yan bağ (LCL) ve iç yan bağın tam yırtıklarında bağın lifleri yeterince güçlü iyileşmemesi dizde stabiliteyi riske atar. Özellikle genç ve spor yapan aktif insanlarda cerrahi tedavi tercih edilir. İç ve dış yan bağ yeni yırtıklarının cerrahisi kolay bir prosedürdür ve sonuçları oldukça iyidir. Cerrahi tedavi sonrası dizin eski fonksiyonlarına dönmesi yoğun fizyoterapi gerektiren bir dönem gerektirir.

Diz yan bağ yaralanmalarının yetersiz tedavisi sonucu oluşan dizin sabitliğinin bozulması spor yapmayı ve yüksek fiziksel aktiviteyi bozmakla kalmaz oluşan anormal hareket biçimi dizde erken kireçlenme gelişmesine neden olur. Bu durumda bağın rekonstriksiyon ( yeniden oluşturma) operasyonları gerekir. Bu operasyonlar yeni yırtık operasyonlarına göre teknik açıdan daha zor ve tam iyileşme süresi daha uzun olmakla beraber iyi ellerde iyi sonuçlar vermektedir.